编者按：
医疗保障基金是构筑国家社会保障体系的核心支柱，是老百姓的“看病钱”与“救命钱”，更是社会保障的“压舱石”。但近年来，从小诊所违规套费，到职业团伙倒卖“回流药”，从虚构住院到伪造票据，骗保手段越来越隐蔽、越来越猖獗，不仅啃食基金安全，更损害每一位参保人的切身利益。但实践中，同样是行为涉及医保违规，有的主体只承担罚款、整改的行政处罚，有的却要接受坐牢、判刑的刑事处罚。如何精准界分行政违法与刑事犯罪、如何实现分层规制与行刑衔接，已成为医保监管与司法实务的关键命题。本文拟立足政策依据、法律规范与典型场景，系统厘清边界、明确法律的适用规则。
一、对医保骗保行为分层规制的相关法律规定及政策
医保基金监管初期，主要依托医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议，以扣除保证金、单方解除协议等违约责任实现约束。但医保服务协议本质是服务行政管理目标的行政协议，面对涉案金额巨大、组织化程度高的骗保行为，单纯民事责任与一般行政违约责任已难以形成有效震慑。为应对基金监管严峻形势，国家立法与司法层面持续完善制度供给，构建起行政监管与刑事司法双轨并行、多部门协同共治的现代化法治监管体系，推动医保基金监管法治化水平全面升级。
行政规制层面，2021年施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》作为医保基金监管领域核心行政法规，首次在国家层面系统界定各方主体的法定义务与法律责任，确立合法、安全、公开、便民的基金使用原则，搭建行政监管、舆论监督、社会监督、行业自律、个人守信相结合的多维监督格局。
刑事规制层面，《中华人民共和国刑法》与2024年最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》(下称《意见》)明确，医保骗保不设独立罪名，按行为主体与行为特征，分别适用诈骗罪、贪污罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪等罪名规制。在日趋完备的法治框架下，精准区分行政违法与刑事犯罪边界，既是落实过罚相当、宽严相济的内在要求，也是防范以罚代刑、过度追责，保障医保基金监管长效运行的关键。
医保骗保专项治理工作中，中央与医保主管部门先后出台系列政策文件，始终贯穿协议约束、行政监管、司法惩处分类追责的核心导向。2020年中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法手段追责问责，涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，将协议管理与行政处罚置于刑事责任追究之前，彰显梯度处置的制度逻辑。同年国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》进一步强调，综合施策、严惩重罚，严格落实欺诈骗保立法解释，涉嫌犯罪案件及时移送司法机关;医保部门依法加大处罚力度，卫健、药监等部门同步实施停业整顿、吊销资质、从业限制等联动处罚，情节严重的纳入失信联合惩戒。该规定清晰表明，即便骗保情节达到“特别严重”，仍可依法通过行政处罚处置，并非必然入刑，充分体现行政责任与刑事责任分层衔接、审慎追责的原则，有效避免追责失衡。
2024年《医保基金违法违规问题专项整治工作方案》要求，对欺诈骗保犯罪保持高压，重点打击组织者、职业骗保人;对一般违法违规，强化协议处理与行政处罚衔接，督促定点医药机构自查自纠、立行立改，传递宽严相济、整改优先的治理理念，严防不当问责与过度追责。
2025年国家医保局办公室医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”通知，聚焦倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保三类突出问题，明确依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、定点医药机构管理办法及服务协议，统筹刑事、行政、协议手段精准甄别、分类处置、严查严打;同时强调坚决杜绝执法不作为、乱作为，将行政违法错误认定为刑事犯罪，属于典型执法乱作为，进一步凸显严格界分行政与刑事边界的现实必要性。
综上，2020年中央与国务院层面文件确立协议——行政——司法分层追责、严惩重罚、依法移送的基本框架;2024年专项整治方案与2025年“百日行动”通知细化规则：一般违规以行政整改为主，职业骗保、幕后组织、情节特别严重的予以刑事高压，同时坚守法治底线，防止泛刑化，确保执法司法标准统一，实现政治效果、法律效果与社会效果有机统一。
二、医保骗保行政违法行为分析及司法认定
行政违法，是指医保法律关系主体违反医保监管法律法规、服务协议，尚未达到刑事犯罪程度，可通过行政手段纠正、惩戒的行为。
(一)医保骗保相关行政违法行为的核心特征
1. 主体具有特定性：违法行为的实施者必须是医保法律关系的参与主体，主要涵盖医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等，这类主体均具备享受医疗保障相关待遇的资格，或直接参与医保基金的管理工作。
2. 违法具有局部性：并非完全否定医疗服务的真实性，具体而言，医疗机构通过违规计费、分解住院、挂床住院(非系统性造假)、超量开药、串换项目等方式违规套取医保基金，但存在真实诊疗/用药的基础，属于局部性违法;但如果医疗机构以诊疗为幌子，开展完全虚假的诊疗活动骗取医保基金，彻底背离了自身的法定职能，则属于完全违法范畴，不再属于单纯的行政违法行为。
3. 监管可及性：尽管行为人实施了相关行政违法行为，但在行为发生的全过程中，始终处于医保管理部门的监管范围之内。医保部门可通过日常巡查、专项整治、协议管控等多种方式，对其违规行为进行监督、纠正，并依法实施相应处罚，并未出现脱离监管体系的情况。
4. 可通过行政手段纠偏：对于此类行政违法行为，采取责令退回违规领取的医保基金、处以罚款、暂停相关服务、约谈机构负责人等行政措施，就能有效纠正违规行为、挽回医保基金损失、恢复医保管理秩序。也就是说，无需动用刑事处罚手段，仅依靠行政监管措施，就能实现既定的监管目标。
(二)法律依据与处理方式
主要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医药机构管理办法》及服务协议，处理方式包括：责令退回、罚款、暂停医保结算、解除协议、行业禁入、失信联合惩戒等。
三、医保诈骗刑事犯罪行为分析及司法认定
与医保骗保行政违法行为相比，医保诈骗存在根本性差异。其核心特征是，以非法占有医保基金为根本目的，实施整体性的欺骗行为，借助医药经营、就医购药等合法名义，实现对医保基金的非法侵占，具体体现如下。
(一)医保诈骗行为主要特征
1. 主体无限定：医保诈骗的实施主体，并不局限于正常参与医保法律关系的相关主体。其既可以是“圈外人”，即不属于医保法律关系范畴的主体，例如职业药贩子、未参加医保的人员;也可以是“圈内人”，即原本属于医保法律关系的主体，但在实施相关行为时，刻意规避医保监管要求，本质上已经脱离了医保法律关系的调整范畴，不再受医保制度的正常约束。
2. 行为完全非法：行为人彻底无视医保领域相关法律法规的全部规定，其行为往往呈现出系统性造假、职业化骗保的特点，诸如大规模伪造医疗病历资料、组织多名人员冒名顶替就医、长期非法倒卖医保药品等均属于此类情形。该类行为的主观恶性较深、情节较为恶劣，其社会危害性已经达到了刑事犯罪的程度，与单纯违反行政规定的行为有着本质上的不同。
3. 刻意逃避监管：行为人在实施医保诈骗行为的整个过程中，始终刻意规避医保管理部门的监管约束。例如，违规收集大量参保人员的医保卡，组织人员冒名就医、购药;部分医药机构私下开展虚假诊疗活动，以此规避医保部门的常规检查等，此类行为往往无法通过常规的行政监管方式实现有效约束和纠正。
4. 行政手段无法规制：医保诈骗行为已经超出了行政监管的调整范围，其社会危害性十分严重，仅依靠行政罚款、责令退回违规所得等常规行政措施，无法实现惩戒违法、遏制此类行为再次发生的目标。唯有通过刑事处罚手段予以严厉打击，才能切实维护医保基金的安全稳定以及正常的社会管理秩序，因此，对医保诈骗行为必须依法追究其刑事责任。
(二)医保诈骗行为分类
1. 从行为主体的维度进行划分，医保诈骗行为可分为定点医药机构实施的医保诈骗行为与个人实施的医保诈骗行为两大类：一是定点医药机构开展虚假诊疗、虚假药品经营等违规活动。具体表现为虚构就诊患者信息、伪造完整的诊疗相关资料以及药品购销记录，通过“资金空转”“虚假走账”等方式套取医保基金，并将骗取的资金非法占为己有。二是个人组织或参与虚假就医、虚假购药行为。例如，违规收集大量参保人员的医保卡，通过冒名顶替就医、超出临床合理用量购药等方式获取医保药品，再通过倒卖药品赚取利润。此类行为本质上是以就医购药为幌子，变相非法占有医保基金所对应的药品或资金。
结合司法实践中的常见案例，医保诈骗主要有如下四类典型表现形式：
第一类是“挂空床”与虚构医疗服务。部分基层卫生院或民营医疗机构为了套取国家资金，通过减免自付费用、免费体检、包吃包住甚至赠送礼品等方式，诱导具有参保资格但并无住院指征的人员(俗称“社会闲散人员”或“留守老人”)办理虚假住院。医院在患者未实际接受任何实质性治疗的情况下，系统性地伪造全套病历、护理记录、医嘱和医学检验文书，虚构巨额医药费用向医保中心申请结算。在最高人民法院发布的典型案例中，马良、郭万灵诈骗案即是此类手法的典型代表，行为人以此种方式大肆侵吞国家医保基金，被依法予以严惩。
第二类是组织、职业骗保与“回流药”黑灰色产业链。近年来，非法倒卖医保药品的“回流药”案件呈现出高度组织化、链条化、跨区域的特征。该黑产链条通常包含“刷卡人(参保人或冒用者)——收药人(药贩子)——售药机构或黑市”三个核心环节。参保人员利用医保报销待遇大量购买特定药品(如治疗慢性病的高价药)，在个人实际支付较低的购药费后，加价销售给职业药品回收人;回收人再将这些药品销售给其他医药机构、诊所或毫无资质的暗网市场，最终由医药机构再次销售给患者或向医保系统二次申报。《意见》明确将此类行为纳入重点打击范围。对于起组织、策划作用的幕后职业骗保人，以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的团伙，长期或多次向不特定交易对象收购医保药品的行为人，司法机关坚决以诈骗罪或掩饰、隐瞒犯罪所得罪予以全链条打击。例如，在北京市查处的药贩子于某、王某夫妻倒卖医保药品骗保案中，二人印制大量“高价收药”名片，长期以低于市场价0.5至5元的价格从老人手中收购医保药品，再加价转卖给下家，涉案金额高达11万余元。2025年5月，两名被告人均被北京朝阳法院以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年2个月，缓刑1年6个月，并处罚金。在另一宗由最高检发布的马某雨诈骗案中，检察机关引导公安机关以异常资金交易为指向进行数据画像，循线深挖，彻底斩断了一个包含68人的收药卖药链条，实现了对“回流药”犯罪的全链条摧毁。
第三类是医疗机构内部人员篡改报告与虚增金额。部分医药机构或医药公司的代表，为了提高特定药品的报销比例或推销高价药品，故意篡改患者的医疗检测报告。例如，在高某诈骗案中，医药公司代表篡改患者基因检测报告以骗取医保基金。此外，部分医疗机构采取开具“大小处方”的方式，向医保局申报大处方的金额，实际给患者发放小处方的药品，以此套取药品差额。金叶、张川、高峰等诈骗案便是医疗机构以此种方式虚增药品金额的典型案例。
第四类是参保人员的恶意冒名就医与重复报销伪造票据。对于非参保人长期盗用他人医保卡治疗重疾，造成巨额基金损失的，因其具有明确的非法占有目的与虚构身份事实，构成诈骗罪。例如徐某林诈骗案，即是冒用他人医疗保障凭证就医、购药骗取医保基金的典型。而在刘治普诈骗案中，被告人刘治普住院所花医疗费用均已通过城乡基本医疗保险管理中心进行报补，但其仍采取伪造医疗收费票据的恶劣方式，跨系统重复报销医疗费用，骗取医保基金数额巨大。鉴于其归案后认罪态度较好并积极退出赃款，法院依法以诈骗罪判处其有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币一万元。
四、医保骗保行政违法与刑事犯罪的关键界分标准
在复杂多变的医疗服务实践中，医保不规范行为错综交织，如何精准剥离一般性的违约、行政违法与应当追究刑事责任的犯罪行为，是行政执法与刑事司法界分面临的重大挑战。准确划分二者界限，必须从主观要件、客观行为性质进行深度法理剖析。
(一)核心界限：主观层面是否有非法占有的目的
区分医保行政违法与刑事诈骗罪的法理枢纽，在于行为人是否具备刑法意义上的“以非法占有为目的”。在医疗服务的实际场景中，行政违法行为(如违规收费、超标准计费、甚至一般的串换项目)往往源于医疗机构内部管理疏漏、医生对医保政策与临床指南的误读，或是为了增加医院合法业务收入而实施了违反医保服务协议的违规操作。在此类情形下，医疗机构在客观上确实向患者提供了相应的医疗服务，付出了真实的劳务、药品或耗材成本，其主观意图更多是“违规创收”“扩大报销范围”或“规避医保额度管理”。这种行为虽然具有行政违法性，但缺乏单纯的“无中生有、空手套白狼”的主观恶性，不应轻易上升为刑事犯罪。
相反，如果行为人完全剥离了真实的医疗服务基础，纯粹是为了套取公共资金而凭空伪造病历、虚构诊疗服务;或者参保人明知不可为，仍以非法收购、销售基本医保药品为业;或者利用互联网、邮寄等非接触式渠道长期多次收购医保药品进行倒卖，这些行为通过对真实交易背景的完全抹杀，足以在法律上推定出其具备明确的“非法占有目的”。在缺乏真实且合法的诊疗或用药关系支撑的情况下，其骗取资金的行为即跨越了行政违法的边界，落入刑事诈骗的打击范围。
(二)客观行为评价：是“局部违规”还是“完全虚构”
客观上的欺诈手段及虚假性程度是判断社会危害性的另一重要标尺，在日常医疗服务中，由于医学科学本身的复杂性、探索性与个体差异性，“过度诊疗”(如开具超出常规需求的检查单或药物)往往难以建立绝对精确的客观判定标准。医生为了防范医疗纠纷风险，或者在部分经济利益驱动下多开具的检查，即使在事后被医保经办机构的专家库认定为“过度诊疗”并予以拒付或行政罚款，在刑法评价上也应当极其慎重。因为此时医生并未虚构已为患者进行检查或开药这一客观事实，只是在医疗必要性的主观判断上违背了医保控费的精细化要求。目前，《意见》并未将单纯的过度诊疗明确纳入犯罪手段，实践中需结合具体行为的社会危害性稳妥认定，以防止客观归罪。
然而，如果医疗机构在客观上实施了系统性的篡改与伪造，其行为性质便发生根本改变。例如，前文提及的医院为了应付检查或套取资金，系统性地在后台修改病历数据、伪造护理记录、涂改医学检验文书。这种有组织、系统化且带有极强掩饰性的造假手段，彻底切断了医保基金支付与真实医疗事实之间的关联，完全符合诈骗罪“虚构事实、隐瞒真相”的客观要件。笔者观点为，有真实服务，局部违规，作为行政违法行为处理;无真实服务，系统性造假，是医保诈骗刑事犯罪处理。
界分医保骗保行政违法与刑事犯罪，本质是过罚相当、宽严相济：既不纵容恶意骗保，也不扩大刑事打击范围;既要以最严监管守护基金安全，也要以适当法治尺度保障医药行业规范运行与参保人合法权益。
唯有精准识别、分层规制、行刑衔接、长效共治，才能真正守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，推动医疗保障制度在法治轨道上行稳致远。
作者简介：
王希娟，北京德和衡律师事务所合伙人
擅长领域：职务犯罪、商事经济犯罪、知识产权领域犯罪、数字经济领域犯罪刑事辩护与控告、重大刑民交叉争议解决、企事业单位刑事合规。
执业经历：
◈毕业于西北政法大学，获法律硕士学位
◈在刑事业务领域深耕20年，其中在检察系统工作近10年，国家四级检察官、检察院理论人才库成员，担任过8年国家公诉人，共办理公诉案件500余件，熟悉侦查机关及国家司法机关办案思路及方式，有丰富的刑事司法实践经验，先后获得司法部及中国关工委“青少年普法活动优秀辅导员”、“市级妇女儿童维权先进个人”、“市级优秀公诉人”等荣誉称号。
◈在刑事辩护领域，凭借扎实的法学理论功底、严密的分析能力、敏锐的判断能力、丰富的司法工作经验，办理了大量不捕、不诉、重罪转轻罪的案例，赢得了当事人的好评；此外，在代理控告，维护企业和公民合法权益方面，也有丰富的实践经验。除了刑事辩护工作，还曾办理过大量刑民交叉案件，协助企业及个人进行刑事控告，多名犯罪嫌疑人被刑事立案，有效维护了当事人的合法权益。
◈先后为丰台区政府、丰台区司法局、北京易亨电子集团有限责任公司等多家政府、公司提供法律顾问及刑事风控法律服务。
◈曾办理过河北省某市交通局局长张某受贿案、张某职务侵占及非国家工作人员受贿案、辽宁省王某骗取贷款案、徐某等走私普通货物案等有重大社会影响性的案件。
社会职务：
◈中国法学会会员
◈北京市文化娱乐法学会新闻与传媒法律专业委员会委员
◈北京市朝阳律协刑事业务研究会委员
◈中国劳动关系学院实践导师
◈山东政法学院客座教授
◈山东省监狱执法监督员
代表著作：《检察机关对被判非监禁刑罚或被不起诉的未成年罪犯矫治对策研究》，中国法制报;《关于基层检察院办理轻伤害案件调查报告》，山东青年杂志;《新闻媒体规避侵犯名誉权法律风险提示》，法治新闻传播杂志等。
邮箱：wangxijuan@deheheng.com