在保险合同纠纷案件中,投保人的如实告知是其基本义务,且在《中华人民共和国保险法》(下称“《保险法》)有明确的规定,但实务中投保人不如实告知的时效问题一直是双方争议的焦点,投保人不如实告知且超过两年的保险合同保险人是否还可以主张解除,实践中法院对该类问题的审判思路是什么,笔者参照本团队代理类似案件的实务经验并研究以往的经典案例与大家一起探讨如下:
一、保险条款的设定规则与思想
《保险法》十六条规定,“保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任......”
该条款的设置思想,主要是为了防止保险人滥用合同解除权,保护投保人的长期利益,避免因时间久远导致的事实难以核实而对投保人造成不公。这是对投保人的制度保障,但也是保险公司在保险合同履约中头疼的问题。基于此,当这种情况出现后,保险公司需提前了解法院的审判倾向与权衡,提前做好预防工作,保留充分的证据,以保障保险人的权益。
二、通常情况下法院会支持投保人的主张
实践中,通常法院不支持怠于行使解除权或者怠于调查的保险人,具体情况如下:
1.保险人未履行认真核实投保人是否如实告知的义务。【(2023)闽01民终2007号】 “中国某公司与吴某、吴某2二审民事判决书”二审判定:某某专业保险机构在知晓被保险人病情的情况下应积极及时作出是否解除合同的决定,但某某福建某某公司却怠于对自身权益的救济,在投保人于合同成立后两年内多次要求保险理赔的情况下,仍然不认真核实投保人是否如实告知的,导致合同成立两年后才行使解除权,故依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款,保险人不得解除合同。
2.投保人未如实告知事实与保险标的危险程度或保险事故发生之间不存在因果关系情形下的不可抗辩。【(2023)渝05民终279号】“中国某财产保险股份有限公司重庆市九龙坡支公司与重庆正合建筑劳务有限公司保险纠纷案件”法院认为:保险公司主张正合公司就工程造价金额没有进行如实告知,构成欺诈,其可以撤销案涉保险合同。工程造价金额与保险标的的危险程度没有必然的因果关系,案涉事故与工程造价金额亦不存在因果关系。此处虽非人身保险,但有同样的原则:如果未如实告知事实与保险标的危险程度或保险事故发生之间不存在因果关系的,不适用《保险法》第十六条的规定。
3.保险人丧失合同解除权的同时也丧失合同撤销权。【(2021)鲁09民终509号】 “某人寿保险股份有限公司泰安中心支公司、许岩岩人身保险合同纠纷案件”法院认为:在丧失合同解除权的情况下,上诉人又就同一事实主张合同撤销权既没有相关法律依据,又不利于保险合同的稳定性和投保人的信赖利益保护。因此,上诉人某人寿泰安中心支公司主张的由于许岩岩未履行如实告知义务违背诚实信用原则,撤销涉案保险合同拒绝支付保险理赔金的主张无事实与法律依据,本院不予支持。保险事故发生于保险合同成立两年以后的,保险人丧失《保险法》项下的合同解除权。
4.保险人不能以投保人存在欺诈为由主张撤销保险合同。【(2015)吉民申字第1498号】“中国某人寿保险股份有限公司长春市农安支公司与朱淑娟人身保险合同纠纷”人寿公司申请再审称,1、朱淑娟在投保时未如实告知其曾患有乳腺癌的事实,其行为构成保险欺诈;2、本案涉及的保险合同属于可撤销的情形,某人寿公司基于朱淑娟的保险欺诈作出了同意承保的行为,但并不是保险人的真实意思表示。根据《合同法》第54条规定,因欺诈签订的合同属于可撤销的情形。吉林高院认为,投保人朱淑娟存在投保时未如实告知其曾患有乳腺癌的事实。但根据《保险法》第十六条规定,在保险合同成立二年之后发现投保人未履行如实告知义务,发生保险事故的,保险公司也应承担保险责任。
5.保险人在投保人投保时与投保后未尽到适当体检和疏于注意、了解义务。【(2016)闽02民终1766号】 “中国某人寿保险股份有限公司与陈建平人身保险合同纠纷”法院认定,本案中,即便如上诉人某保险公司所述,其在承保时被上诉人存在故意隐瞒被保险人真实病情等行为、被保险人在此后三年多时间内曾十五次住院治疗,而上诉人某保险公司对被保险人的上述情况均一无所知,直至被上诉人“恶意拖延至保险合同成立超过二年之后、申请理赔”才发现上述问题,显见其在承保时对被保险人的身体状况、病史等未进行适当体检和了解、在承保后对被保险人的上述相关情况亦均疏于注意和了解,其亦应自行承担相应之法律后果。
6.保险人已超过两年解除权,不得以投保人未履行告知义务为由拒绝。【(2022)鲁03民终2543号】“某人寿保险股份有限公司淄博中心支公司、韩纪英人身保险合同纠纷民事二审民事判决书”本案的争议焦点为:一审判决某人寿保险股份有限公司淄博中心支公司承担本案保险责任是否正确。涉案保险合同成立时间为2018年3月24日,截止某人寿保险股份有限公司淄博中心支公司于2020年12月1日出具“不予理赔通知书”要求解约时,已超过上述规定的两年解除合同期限,其解除保险合同的行为依法不发生法律效力。依据最高院《保险法》解释(二)第八条的规定,如投保人未履行如实告知义务,保险人享有保险合同的解除权,可以解除保险合同,但在保险合同未解除情况下,不得以投保人未履行告知义务为由拒绝赔偿。由于超过法定期限,某人寿保险股份有限公司淄博中心支公司的合同解除权已经消灭,其直接以韩纪英违反如实告知义务为由,拒绝承担保险责任,与上述规定不符。一审判决其承担本案保险责任,并无不当。
三、法院不支持违背保险法最大诚信原则的投保人
(一)投保人违背保险法最大诚信原则法院不予支持
【(2023)豫民再977号】某明人寿保险有限公司河南分公司与李某人身保险合同纠纷再审审查民事判决书。再审法院认为:前述法定解除事由在保险合同订立时已发生,即冯某在合同订立前已确诊肝癌,且冯某在保险合同订立后两年内因肝癌先后5次接受住院治疗,先后17次接受门诊治疗,冯某或李某从未向某明保险河南分公司提出保险理赔申请至保险合同订立两年后,以冯某因肝癌不治身亡为由,要求某明保险河南分公司赔付身故保险金,违背保险法最大诚信原则。带“重病”投保,与骗保无异。
(二)投保人违反如实告知义务,构成民事欺诈行为
【(2017)冀01民终4480号】石计秋与泰康人寿保险有限责任公司河北分公司人身保险合同纠纷上诉案,本案中,原告违反如实告知义务隐瞒被保险人的病情带病投保,不履行及时告知义务规避保险法,具有明显的主观恶意,此种行为不应得到支持与鼓励。如果在此情形下,原告的诉求仍能得到支持并获得保险赔偿,则无异于是在鼓励欺诈,鼓励带病投保,诚实信用原则将受到冲击与破坏,法律亦无法发挥其防范道德风险的作用。此处法院认定石计秋的行为构成民法的欺诈行为,不予支持。
(三)明显有违保险合同的法理和公平原则
【(2016)浙01民终2114号】“某人寿保险有限公司浙江分公司与钟某人身保险合同纠纷”杭州中院认为,虽然《保险法》第十六条规定“保险人不得解除合同,但钟某于2014年11月1日住院治疗后已经被确诊为尿毒症,并自2014年11月21日起进行血液透析治疗,故该保险事故在保险合同成立后二年内已经发生,钟某明知其已经确诊并进行了治疗,但未及时告知工银安盛人寿公司,存在在合同成立满两年之后拖延理赔的主观故意行为,该行为直接导致某人寿公司无法及时依据《保险法》第十六条的规定行使合同解除权。如果在上述情形下,仍认定某人寿公司不得解除合同,明显有违保险合同的法理和公平原则。
综上,在我们查询检索了几百份案例的基础上得出一个结论:仅有在投保人存在恶意拖延等违背保险法最大诚信原则的情形下,法院才可能做出有利于保险人的判决。而更多的情况下,法官并不会有维护保险人利益的倾向,法官对于保险人的支持率是比较低的,绝大部分的情况下是支持被保险人的诉求。这其中的原因可能是保险人往往是被视作占据优势地位、双方实质存在不对等的法律地位,法官出于公平考虑与利益权衡,往往会支持看起来较为弱势的投保人,除非投保人完全违背了诚信原则。故保险公司既要做好前端的核保工作,又要做好后期维权工作,发现问题后及时履行其权利,否则可能无法获得法院的支持。
四、保险人如何减少陷入两年不可抗辩的境地并保障自己的权利
一是严格核保。在保险合同订立之初,保险人应严格履行核保义务,对投保人的告知内容进行详细审查,确保投保人如实告知了所有重要情况。对于存在疑问的告知内容,保险人应进一步调查核实,避免在合同成立后才发现投保人未如实告知。
二是及时完整的保留证据。保险人应妥善保存与投保人订立保险合同过程中的所有文件、记录、录音、录像、回访材料及视听资料等电子数据等,包括但不限于:投保记录文件、投保申请书、投保单、告知书、体检报告、回访记录等。这些证据在后续可能发生的争议中,将作为保险人证明投保人是否如实告知的重要依据。
三是及时行使权利。在合同成立后的两年内,如果保险人发现投保人存在未如实告知的情况,且该情况足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人应及时行使合同解除权。需要注意的是,合同解除权自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。因此,保险人应在发现解除事由后及时采取行动。
五、保险公司的取证措施及固定证据的建议
(一)保险公司的取证措施
1.书面记录与合同审查
一是详细审查保险合同,对保险合同及其附随文件进行逐一审查,特别是投保单、健康告知书、询问笔录等关键文件。这些文件是投保人向保险人披露个人信息的重要载体,需仔细核对投保人是否按照合同要求如实填写了年龄、职业、健康状况等关键信息。
二是对比投保前后的资料,通过收集投保人在投保前后的体检报告、医疗记录、住院病史等文件,与投保时提供的信息进行对比。一旦发现任何不一致之处,需进一步核实其真实性,以判断投保人是否存在不实告知的行为。
2.录音与录像
一是签订合同时录音录像,在双方签订保险合同时,引入录音或录像设备,对合同的签订过程进行全程记录。这不仅有助于确保双方对话内容的真实性和完整性,还能在发生纠纷时提供直观的证据支持。特别是对于保险代理人对投保人的询问和投保人的回答部分,应特别关注并保存相关录音或录像资料。
二是回访录音,定期对投保人进行回访,以了解其对保险产品的满意度和保险条款的理解情况。回访录音也是重要的证据来源之一,它可以帮助保险人了解投保人在投保后的真实态度和认知情况。
3.第三方证据
一是医疗机构证明,当涉及投保人健康状况的争议时,医疗机构出具的证明文件具有极高的证据价值。保险人应积极与医疗机构沟通,获取投保人在投保前后的医疗记录、诊断报告等文件,以作为判断投保人是否如实告知健康状况的依据。
二是证人证言,如果有目击者能够证明投保人在投保时的行为或言辞与投保单上的填写内容不符,其证言也具有重要的法律意义。保险人可以通过调查取证的方式,寻找并收集相关证人的证言材料。
4.电子数据
一是聊天记录、电子邮件、短信等其他,随着科技的发展,线上沟通已成为人们日常沟通的重要方式。在保险业务中,投保人与保险公司之间的电子信息也常常包含重要的投保信息。因此,保险人应妥善保存这些电子数据,特别是涉及投保告知内容的部分,以便在需要时作为证据使用。
二是社交媒体记录,虽然社交媒体记录在保险合同纠纷中可能不是主要的证据来源,但在某些情况下,它们也可以作为辅助证据来证明投保人的真实情况。例如,投保人在微博、推特、豆瓣、小红书、朋友圈等社交媒体上公开分享的健康状况、就医经历等信息,可能与其在投保时告知的内容存在出入。此时,保险人可以考虑将这些社交媒体记录作为补充证据来支持其主张。
(二)保险公司固定证据的建议
1.及时收集。一旦发现投保环节存在不如实告知的嫌疑,保险人应立即启动证据收集程序。时间的流逝可能导致关键证据的灭失或被篡改,因此迅速行动至关重要。这不仅包括立即调取现有的书面和电子记录,还应着手安排进一步的调查与访谈,以确保所有可能的证据都能在第一时间内被捕捉和固定。
2.保持证据原貌。在收集证据的过程中,保持其原始状态是维护证据真实性和合法性的基础。任何形式的篡改或伪造都将严重损害证据的价值。因此,保险人应确保在收集证据时不对其进行任何形式的修改或编辑。如需复制或转存证据,应采用可靠的技术手段确保复制件与原件完全一致,并详细记录复制和转存的过程,以备后续验证。
3.多渠道取证。为了确保证据的全面性和可信度,保险人应从多个渠道进行取证。这包括但不限于直接询问投保人、调取医疗机构记录、查询公共数据库、收集社交媒体信息以及获取第三方证人证言等。通过多渠道取证,可以相互印证和补充证据链中的各个环节,从而构建出更加完整和有力的证据体系。
4.咨询专业意见。在取证过程中,保险人可能会遇到复杂的法律问题或技术难题。此时,咨询专业律师或保险专家的意见显得尤为重要。他们可以根据具体情况提供专业的法律建议和技术支持,帮助保险人更好地理解和应对取证过程中遇到的问题。同时,他们的参与也可以确保取证工作的合法合规性和有效性。
5.妥善保存证据。收集到的证据是后续处理保险纠纷的重要依据,因此必须妥善保存。保险人应建立专门的档案系统来管理这些证据材料,并采取相应的安全措施以防止其丢失、损坏或被非法获取。同时,为了确保证据的长期可用性,保险人还应定期备份证据材料并存储在安全可靠的介质上。此外,在保存证据的过程中,保险人还应严格遵守相关法律法规和行业标准的要求,确保证据的合法性和合规性。
6.确保证据的安全性和保密性。证据的安全性和保密性是取证工作中不可忽视的重要环节。保险人应采取必要的措施来保护证据材料不被泄露给无关人员。这包括限制对证据材料的访问权限、加密存储和传输证据材料以及建立完善的保密制度等。通过这些措施的实施,可以有效地保护证据材料的安全性和保密性,为后续的保险纠纷处理提供有力的支持。
六、结语
《保险法》第十六条规定的“两年不可抗辩期”,实质上是法律在保险人解除权与投保人合同稳定性之间设定的重要平衡线。司法实践表明,合同一旦成立超过两年,法院原则上将维护合同效力,仅在投保人存在明显恶意、故意拖延索赔等严重违背诚信原则的情形下,才会支持保险人主张,同时也防止保险人故意拖延不行使解除权,在发生出险时或接近两年时再提出解除合同进而也会给投保人造成不利后果,促使保险人及时履行其权利。上述规则警示保险公司,前端核保须审慎,过程证据应留全,权利行使应及时。同时也提醒投保人,诚信始终是基石,不可将两年期视为隐瞒告知的“保护伞”。唯有双方共同恪守诚信,才能真正实现保险制度的保障功能与公平价值。