随着医保覆盖范围的扩大，“回流药”黑色产业链逐渐成为侵蚀医保基金、威胁用药安全的顽疾。武汉“回流药”案件引发全国关注，该案件暴露了“回流药”产业链的运作模式与监管难点：职业“收药人”指使、授意他人利用医保政策在医院多开、虚开药品，加价购买后倒卖牟利，最终导致国家医疗保障基金大量流失。

　　其中部分“回流药”流向了药店，2025年医保基金监管将零售药店纳入自查自纠范围，各地根据梳理出的问题清单开展自查自纠。零售药店由于交易碎片化、隐蔽性强、处方管理漏洞多等特点，导致针对零售药店的监管比医疗机构困难。

　　“回流药”医保骗保犯罪呈现职业化倾向，形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环，各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于“共益者”。医保局联合公安部门做好“行刑衔接”，医保部门依靠大数据技术进行分析，公安机关依托刑侦手段，联合办案，重点打击违法违规医药机构、药贩子和职业骗保人。

　　政策上，依托全国统一的医保信息平台和药品上市许可持有人的药品追溯系统，国家医保局积极推动药品全品种生产流通使用过程追溯和药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域的全流程、全量采集和全场景应用，并逐步实现全部医药机构药品追溯码采集应用全覆盖。药品追溯码是发现“回流药”等违法行为线索的有效工具，精准高效打击“回流药”、药品被串换销售等违法犯罪行为，维护人民群众健康、维护企业合法权益、维护医保基金安全。

　　一、概念

　　(一)医保“回流药”

　　医保“回流药”是指行为人使用他人医疗保障凭证或参保人利用医保报销从定点医药机构购买药品，在个人实际支付购药费的基础上加价销售给药品回收人，药品回收人销售给医药机构、诊所等，医药机构再销售给患者。

　　药品经营企业应当妥善保管药品，采取必要的冷藏、防冻、防潮等措施，保证药品质量。部分“回流药”为了节约成本未能按照药品保管要求存放、运输，这些脱离正规流通环节和监管环节的药品，其安全性和有效性带来极大隐患。如生长因子注射液等没有达到冷藏储存标准将存在变质的风险。

　　(二)药品追溯码

　　药品追溯码是印制在药品包装盒上的20位唯一代码，相当于每一盒药品的“身份证”，是药品一“出生”即被赋予的标志信息。

　　根据《药品管理法》第五十七条规定：“药品经营企业购销药品，应当有真实、完整的购销记录。购销记录应当注明药品的通用名称、剂型、规格、产品批号、有效期、上市许可持有人、生产企业、购销单位、购销数量、购销价格、购销日期及国务院药品监督管理部门规定的其他内容。”

　　药品的追溯码只应有一次被扫码销售的记录，若药品追溯码采集数据重复，排除技术问题或者扫码问题外，通常有三种可能性：

　　①带有正常追溯码的药品被反复“串换”和“回流”;

　　②药品被不法分子假造，贴上了同样的追溯码;

　　③生产企业赋码错误，不同的包装上印上了同样的追溯码。

　　二、政策要求

　　1.赋码销售

　　药品上市许可持有人(含境外药品上市许可持有人指定的境内责任人)和生产企业应按照药品监督管理部门相关规定和信息化标准要求对各级销售包装单元赋码，并做好各级销售包装单元药品追溯码之间的关联，保证药品追溯码的准确性、唯一性，于药品正式商业上市时实现赋码销售。

　　2.药品追溯码管理，未扫码不得医保结算

　　2024年4月，国家医保局启动医保药品追溯信息采集工作，医保定点医药机构要准确采集、核验药品追溯码并上传至全国统一的医保信息平台和药品上市许可持有人的药品追溯系统(中药饮片、中药配方颗粒、院内制剂、必须拆零发放的药品以及零散注射针剂等除外)。

　　原则上，2025年7月1日起，销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，对此前已采购的无追溯码药品，列入“无码库”管理，暂可进行医保结算。2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。零售药店要在顾客购药小票上显示药品追溯码信息。

　　3.提升药品追溯码在医保目录谈判、商保目录制定、省级医药集中采购平台挂网、集中带量采购等方面的应用

　　《基本医疗保险药品目录》的药品(中药饮片、中药配方颗粒、院内制剂等除外)要全部带码。申请新增纳入目录的药品，企业应承诺按照药品监管部门相关规定和信息化标准要求申请追溯码，并承诺于药品正式商业上市时实现带码销售。

　　药品上市许可持有人(含境外药品上市许可持有人指定的境内责任人)申请省级医药集中采购平台挂网时，要带码挂网。参与国家组织药品集中带量采购(含协议期满接续采购)时，要带码投标。

　　三、药品追溯码采集应用的意义

　　(一)打击“回流药”

　　医保药品耗材追溯信息不仅可以打击“回流药”黑色产业链保障药品耗材质量安全，维护人民群众健康权益;提升医保基金使用效能，确保医保基金安全;同时维护药品生产、流通企业的合法权益。“回流药”冲击正规药品生产企业的市场秩序，侵占挤压正规药品的市场空间;损害正规药品生产企业的品牌商誉;“回流药”压缩了正规药企的利润空间，削弱企业进行新药研发和创新的动力。

　　(二)优化企业药品供应链管理

　　根据《药品管理法》第八十条规定：“药品上市许可持有人应当开展药品上市后不良反应监测，主动收集、跟踪分析疑似药品不良反应信息，对已识别风险的药品及时采取风险控制措施。”

　　以往医药企业通常通过第三方追溯平台获取追溯信息，对于定点医药机构的使用端情况难以掌控，国家医保局搭建医保药品耗材追溯信息采集应用平台，鼓励药耗生产流通企业上传追溯信息，发挥大数据治理机制作用，助力企业精细化管理，为企业提供了获取自身产品全链条追溯信息的权威渠道，共建“生产可监控、流通可追踪、销售可溯源”的医药新生态。

　　(三)协助召回制度

　　根据《药品管理法》第八十二条规定：“药品存在质量问题或者其他安全隐患的，药品上市许可持有人应当立即停止销售，告知相关药品经营企业和医疗机构停止销售和使用，召回已销售的药品，及时公开召回信息，必要时应当立即停止生产，并将药品召回和处理情况向省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门和卫生健康主管部门报告。药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当配合。”

　　医保药品耗材追溯信息采集应用平台助力流通企业精准定位问题药品流向，协助快速召回并控制风险，筑牢用药安全防线。同时，平台提供的大中小包装追溯数据映射库，支持物流环节扫码复核入出库，替代传统人工模式，推动物流标准化与成本优化。

　　四、医保骗保犯罪刑事处罚

　　医保骗保刑事案件，是指采用欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。需要注意的是，医保骗保犯罪既包括以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，直接骗取医疗保障基金的诈骗犯罪及国家工作人员利用职务便利，贪污医疗保障基金的犯罪，也包括非法收购、销售利用医保骗保购买的药品牟利的掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪等。

　　(一)职业“药贩子”的行为定性

　　非法倒卖医保骗保药品犯罪形成利益网和黑灰产业链，套刷药品、回收药品、物流寄药、转手卖药等环环相扣，职业“药贩子”、参保人员和医药机构等多个利益主体参与。以倒卖医保骗保购买药品为业的犯罪分子，从参保人员处收购医保骗保购买的药品或者指使、教唆、授意参保人员利用医保报销虚开、多开药品，既是犯罪链条的源头，也是犯罪链的重要一环，依法严惩“药贩子”有利于斩断黑灰色产业链。

　　1.根据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚;指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。行为人主观明知，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。需要明确的是，非法收购、销售的金额累计在5万元以上(既收购又销售的，金额以高者计)即构成犯罪，不必要求行为人获利金额5万元以上。

　　2.以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证(社会保障卡等)并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。

　　(二)参保人参与“回流药”的行为定性

　　参保人员利用医保虚开药品转卖牟利，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗取医疗保障基金为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，造成医保基金损失的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。如涉案金额较大、情节严重，还会构成诈骗罪。

　　根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第6条规定，行为人以非法占有为目的，实施骗取医疗保障基金犯罪的，以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的，择一重罪处罚。本条规定的行为人既包括参保人，也包括非参保人、医药机构工作人员等。

　　探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。为明确罪与非罪界限，《意见》第6条第2款规定：参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第(2)项规定的冒名就医、购药。

　　(三)医药机构的行为定性

　　部分“回流药”流向了药店，加强对药店的监管也是斩断黑色产业链的关键一环。根据《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》规定：针对定点零售药店，重点查处三个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

　　根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第5条规定：定点医药机构(医疗机构、药品经营单位)以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。

　　定点医药机构为谋取单位利益，由单位组织实施医保骗保犯罪，利益归单位所得，虽然符合单位犯罪的形式要件，但刑法并未规定单位可以构成诈骗罪的主体，应对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。因此，对涉案定点医药机构的组织、策划、实施人员，依法以诈骗罪定罪处罚。

　　实施医保骗保犯罪，同时构成诈骗罪和伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章罪，伪造公司、企业、事业单位印章罪，虚开发票罪等其他犯罪的，从一重罪处罚。