医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展。为依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，2024年4月2日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保。

　　4月25日国家医保局联合发布《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，国家飞行检查坚持以上查下，统筹全国医保基金监管力量，通过“下查一级、各省交叉”机制，对省级和地市级开展监督检查，着力破解“熟人社会、同级监管”难题;坚持广泛覆盖，实现全国所有省、各类医保基金使用主体全覆盖，重点关注医保基金收支体量较大、医疗服务资源比较丰富的地区和机构;坚持随机抽查，随机确定被检城市和被检机构;聚焦群众反映问题比较强烈和医保基金使用问题比较突出的领域，分批分期推动问题逐个查深查透、逐步规范解决。

　　8月8日，国家医保局发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的理解与适用,进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。我们结合办理的相关案件，对医保骗保犯罪相关法律问题进行梳理，供医药机构参考。

　　一、国家飞行检查对象

　　(一)被检城市

　　每个省确定2个城市作为被检城市：一是省会城市;二是在各省范围内随机抽取另外1个地级市(含副省级城市)。直辖市直接作为被检城市。

　　(二)被检机构

　　1.定点医疗机构。综合评估医保基金用量和区域医疗资源分布情况，确定列入国家飞行检查抽查范围的定点医疗机构名单。飞行检查组在每个被检城市列入上述名单的定点医疗机构中，随机抽取或确定2-3家作为被检机构;直辖市作为被检城市的，随机抽取或确定4-5家作为被检机构。

　　2.定点零售药店。原则上，从每个被检城市医保基金用量排名前3的定点连锁药店中随机抽取或确定1家作为被检机构。

　　(三)“回头看”抽查

　　随机抽取5个省进行国家飞行检查“回头看”。飞行检查组从上述省接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”检查。

　　(四)指定检查

　　国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等，直接确定被检城市、被检机构和“回头看”抽查机构。

　　二、国家飞行检查内容

　　重点检查2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

　　(一)针对定点医疗机构

　　重点查处五个方面：

　　一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。

　　二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。

　　三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。

　　四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。

　　五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

　　(二)针对定点零售药店

　　重点查处三个方面：

　　一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。

　　二是参与倒卖医保药品。

　　三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

　　三、准确认定医保骗保犯罪

　　医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。医保骗保犯罪并非独立犯罪类型，没有专门的刑法罪名，而是一类犯罪行为的统称，涉及多个罪名。需要注意的是，医保骗保犯罪既包括以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，直接骗取医疗保障基金的诈骗犯罪及国家工作人员利用职务便利，贪污医疗保障基金的犯罪，也包括非法收购、销售利用医保骗保购买的药品牟利的掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪等。

　　1、关于定点医药机构实施医保骗保犯罪行为的定性

　　(1)定点医药机构骗取医疗保障基金的行为属于诈骗

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》第十一条第一款规定：医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

　　第十三条第二款规定：医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。因此，国家医保局发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的理解与适用认为：医保定点服务协议是医疗保障部门为了实现医疗保障行政管理职能和公共服务目标，与定点医药机构协商一致订立的具有行政诉讼法上权利义务内容的协议。合同诈骗罪中的合同是平等市场主体之间订立的，具有市场经济交易关系的合同。定点医药机构利用医保定点服务协议，骗取医疗保障基金的，不构成合同诈骗罪。

　　此前，刑事司法实务中争议主要体现为医药机构，为其单位利益，由集体决策并集体实施骗保行为如何定罪处罚的问题，即诈骗罪和合同诈骗罪的理解和适用。各地检察机关在公诉环节对案件定性没有形成共识，不同法院裁判案件时对定性也没有统一标准，但相对而言，法院、检察院大多支持以诈骗罪定罪处罚。

　　(2)定点医药机构(单位)不能构成诈骗罪，对其组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚

　　定点医药机构为谋取单位利益，由单位组织实施医保骗保犯罪，利益归单位所得，虽然符合单位犯罪的形式要件，但刑法并未规定单位可以构成诈骗罪的主体，应对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。因此，对涉案定点医药机构的组织、策划、实施人员，依法以诈骗罪定罪处罚。

　　实施医保骗保犯罪，同时构成诈骗罪和伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章罪，伪造公司、企业、事业单位印章罪，虚开发票罪等其他犯罪的，从一重罪处罚。

　　(3)定点医药机构的国家工作人员利用职务便利实施医保骗保犯罪行为的，以贪污罪定罪处罚

　　定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。定点医药机构的国家工作人员与非国家工作人员勾结，骗取医疗保障基金的，依照《最高人民法院关于审理贪污、职务侵占案件如何认定共同犯罪几个问题的解释》的规定处理。

　　2、关于行为人骗取医疗保障基金行为的定性

　　《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》(以下简称“《意见》”)第6条规定，行为人以非法占有为目的，实施骗取医疗保障基金犯罪的，以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的，择一重罪处罚。本条规定的行为人既包括参保人，也包括非参保人、医药机构工作人员等。

　　探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。为明确罪与非罪界限，《意见》第6条第2款规定：参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第(2)项规定的冒名就医、购药。

　　3、关于非法收购、销售医保骗保购买药品行为的定性

　　据悉，非法收购、销售医保骗保购买药品的行为形势十分严峻，一些犯罪分子组成犯罪团伙，倒卖医保骗保药品非法牟利，甚至指使、教唆、授意参保人员利用医保待遇虚开、多开药品后收购、销售，成为治理医保骗保违法犯罪的重要环节。如“两高”公布的医保骗保犯罪典型案例三,明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，其行为构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。

　　四、依法惩处医保骗保犯罪

　　1、关于依法从严惩处

　　《意见》第10条规定：依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。具有下列情形之一的，可以从重处罚：(1)组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的;(2)曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的;(3)拒不退赃退赔或者转移财产的;(4)造成其他严重后果或恶劣社会影响的。

　　《意见》第11条规定，办理医保骗保刑事案件，要同步审查洗钱、侵犯公民个人信息等其他犯罪线索，实现全链条依法惩治。

　　2、关于区别对待、区别处理原则

　　对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节，依法决定。

　　对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。

　　对涉案不深的初犯、偶犯要从轻处罚，对认罪悔罪、积极退赃退赔的医务人员及因长期治疗疾病导致经济困难，偶尔骗取医疗保障基金的患者及家属，要充分体现宽严相济刑事政策，从宽处罚;犯罪情节轻微的，依法不起诉或免除处罚;情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。

　　3、关于缓刑禁止令和从业禁止

　　人民法院审理医保骗保刑事案件，对宣告缓刑的犯罪分子，根据案件情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。

　　同时，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条规定：“定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。”如果其他法律、行政法规对受到刑事处罚的人有从业禁止规定的，人民法院不再判处从业禁止;没有规定的，人民法院可判处从业禁止。

　　五、切实加强证据的收集、审查和判断

　　医保骗保刑事案件链条长、隐蔽深、取证难，公安机关要加强调查取证工作，围绕医保骗保犯罪事实和量刑情节收集固定证据，尤其注重收集和固定处方、病历等原始证据材料及证明实施伪造骗取事实的核心证据材料，深入查明犯罪事实，依法移送起诉。公安机关在认定犯罪事实的过程中，要严格区分诈骗行为与医疗机构管理不合规、病历书写不规范的问题。

　　公安机关、人民检察院、人民法院在办理医保骗保刑事案件时，可商请医疗保障行政部门或有关行政主管部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅、复制有关专业资料或核算医疗保障基金损失数额，就案件涉及的专业问题出具认定意见。涉及需要行政处理的事项，应当及时移送医疗保障行政部门或者有关行政主管部门依法处理。

　　六、结 语

　　医保骗保刑事案件专业性较强，司法实践中，不宜过分拘泥于相关概念的含义，是否认定为骗取医疗保障基金的行为应结合相关法律法规，是否采用欺骗手段，是否以骗取医疗保障基金为目的及相关行为的社会危害性，要严格区分诈骗行为与医疗机构管理不合规、病历书写不规范的问题，稳妥认定是否构成医保骗保犯罪。贯彻落实宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，做到区别对待、区别处理，努力实现政治效果、法律效果和社会效果有机统一。